面部评估和肉毒杆菌毒素与透明质酸注射指南

摘要：填充剂和神经调节剂应用于面部年轻化及提升领域的技术在不断进步。目前有许多经验不足的医生加入美容整形医师的队伍，显然是需要经验丰富的整形医师进行指导和培训的。每次注射治疗及每个治疗区域都必须要缓慢、谨慎、有技巧地进行。时刻注意局部解剖，特别是动脉、静脉，神经束分布，对于减少并发症至关重要。这是三部曲之一，介绍上面部美容治疗的技巧及建议。

祁敏，女，43岁，医学博士，留美博士后，副主任医师，硕士生导师。哈佛大学访问学者，曾在澳大亚Monash医院进修整形外科。中华医学会整形外科分会青年委员，中华医学会美容与美学专业委员会青年委员，中华医学会整形外科分会脂肪移植学组委员，中华医学会整形外科分会微创美容学组委员。

肖泽宁湖南医院整形美容科医师，医学硕士，毕业于中南大学湘雅医学院，师从湘雅名医龙剑虹教授，擅长疤痕治疗，皮肤激光美容，面部年轻化治疗，血管增生性疾病及色素疾病的治疗等。

王永洁湖南医院整形美容科医师，医学博士，毕业于中南大学湘雅医学院，专攻方向:体表肿瘤，微创整形。

杨文倩：医院整形美容外科在读研究生。

陈华：医院整形美容外科在读研究生。

上面部传统观念认为上面部主要是用神经调节剂治疗，但是填充剂的应用也在发展。填充剂可用来填充颞、调眉以及额部塑形。神经调节剂适于减少额纹、眉间纹和鱼尾纹等面部动态皱纹，也可提眉和增大眼裂。这些操作可以单独或联合、序贯或同时使用，来解决单个或多个面部区域的问题。总之，本系列文章为医生提供了一个实用技术框架以进行安全有效的美容治疗。（Plast.Reconstr.Surg.:e,）目前，注射神经调节剂是美容领域的主流技术，注射填充剂紧随其后。近年来此类治疗数量的增长证明了它们的流行度。神经调节剂和填充剂的应用技术在不断发展——5-10年前被认可的先进水平现在已经落伍。这就强调共识需要更新，尤其是现在有了更新的药物和注射器。本系列文章的目的是由丰富经验的医生介绍其应用填充剂和神经调节剂的经验和操作技巧，以及给药的重要原则和优化美容效果的共识。很多方面的技术和操作建议达成共识；但是不是所有的注射针剂和注射器具（如钝针VS锐针）在每个国家都有，某些情况下难以达成一致意见。此外，笔者也知道微创美容并不是精确的科学，可能其他有经验的从业者形成的治疗原则和操作方法可达到同样理想的效果。这一系列的文章并不是全面回顾填充剂和神经毒素类药物在面部年轻化领域应用的相关文献和科学依据；只是想指导经验较少的医师，作为一个起点来拓展其操作经验。随着注射技术的改进和新产品的引进，面部能进行非手术治疗的区域在增多。虽然本文说明产品注射部位和方法，但这些指南没有涵盖市面上各种不同产品的特性，也无法替代正规的实操培训。本文大部分的注射建议是面向对治疗区域经验不多的注射操作新手。然而，有些治疗区域被认为是高阶区域需要深厚的注射经验。因此，我们强调进行专项实操培训的重要性。本文推荐的技术方法适用于大多数患者，但有些患者需调整注射技术以获得最佳效果。出于教学的目的，建议的注射方法使用的都是产品包装提供的针具。但如果注射者有相关经验或是在难度大、操作时需特别小心的部位，调整不同型号的针具或是钝针可能更合适。本文所建议的注射方法和体积/剂量的范围适用于大多数患者，但是注射方法和体积/剂量范围应基于严重程度、年龄和种族个性化设计。共识重点讨论应用Vycross或Hylacross技术（Allergan）的uvéderm（Allergan公司，都柏林，爱尔兰）的系列透明质酸填充材料，以及A型肉毒毒素（Botox；Allergan）的神经调节剂。表1分别列出各产品推荐的针具。推荐的透明质酸和肉毒毒素的剂量只适用于该产品，不能套用于、也不能按比例转换为其他的透明质酸或肉毒毒素。表2说明了Allergan公司系列产品在面部特定区域的使用量。当患者分次行填充性材料和神经调节剂注射时，通常先以神经调节剂改善面部动态纹路，下次再使用填充剂。但是，如果这两种注射剂要在同次使用，笔者通常先注射填充剂，适当按摩后再注射神经调节剂。

表1.不同填充剂和透明质酸注射时推荐使用的针头类型

表.2在面部不同部位推荐使用的Allergan公司产品和用量

减少注射相关并发症

常见的早期和自限性并发症包括红斑、水肿、疼痛和瘀青。注射过于表浅可能引起局部皮肤肿胀、包块或局部皮肤呈现蓝灰色（由丁达尔效应引起）。过敏反应（非常罕见于透明质酸填充剂）通常发生在几个小时内，大多数情况下详细的术前问诊可避免此类问题。晚期并发症，如慢性炎症，感染、肉芽肿和增生性瘢痕也很少见。治疗方案依据每个病例的具体情况结合最好的医疗操作（经验）而定。避免并发症是重中之重必须透彻了解目标区域解剖，辅以细致的、精准的专业的注射技术。我们要不断的回顾面部相关的解剖知识，这样才会知道动静脉和神经束分布的危险区并加以小心。任何情况下都应该缓慢、平稳、谨慎地进行注射操作。虽然回抽不能保证针在血管外，但很多情况下还是建议回抽，以确保锐针/钝针进入皮下后其位置准确。使用合适的注射量是获得理想治疗效果的关键。注射剂量不是越多越好，过量注射可能影响注射效果和、或导致并发症发生。为了减少局部并发症要采取几项通用的预防措施注射前应卸妆并且清洁脸部，同时要告知患者注射后起码12小时内避免化妆。注射全程注意无菌操作，其中包括彻底洗手、戴无菌手套、注射区皮肤提前用氯己定、聚维酮碘或酒精消毒。视诊皮肤是否有局部疾病（如活动期痤疮）、细菌或病毒感染，炎症疾病（例如，皮肤红斑狼疮），不要在易激惹的或有炎性病变的皮肤行注射。定期更换注射针头，以减少感染的风险及针头变钝增加的不适感。尽管小号针头比大孔针头明显容易穿入小血管，当误入血管时小针头的注射速度更慢，这对于避免产品扩散至关重要。小针头引起感染和局部副反应更少。在解剖难度大或并发症高的区域，建议用钝针代替锐针进行注射。钝针注射可以避免误入血管内注射。如果透明质酸填充剂引起血管损害或受压，通常会局部皮肤发白，治疗可局部注射透明质酸酶，积极的按摩和热敷也也有帮助。再次强调，治疗区域的解剖和下方关键结构的深度需要经常温习。

上面部美学

在女性患者中，完美的额头应该是柔和的、与垂面呈12~14°外凸的曲线，眉间区的轮廓平滑，它们应该没有或只有很少的皱纹，肤色、质地均匀。颞部应该是平坦或略外凸，无明显凹陷、低洼或空洞。女性理想的眉应位于眶缘上方。内侧端（“眉头”）应略低于外侧端（“眉尾”）。在中间部分，眉的最高点应在虹膜外侧缘线垂线上。男性的眉位于眶缘，比女性的眉低平。眉外侧端应等于或略高于内侧端，眉毛全长的体积分布是均匀的，柔化男性锐利的的骨缘。上睑应饱满而睑缘弧度自然而没有遮盖。

上面部评估

在上面部，我们需要评估颞区和额部的容积缺失量、眉的位置，还有上下睑冗余的皮肤。此外，还需评估额部、外眦、颞部、眉毛等部位的静态皱纹和动态皱纹。

面部解剖

术者必须了解并理解上面部主要的血管解剖结构走行及其吻合和互相交通的情况，包括眶上、滑车上动脉，它们都是颈内动脉来源的眼动脉的终末支。颞浅动脉则是颈外动脉的终末分支。此区主要的神经有滑车上神经，沿皱眉肌走行于额肌筋膜下，支配额部内侧和中央；还有经眶上孔或眶上切迹出颅眶上神经，走行于额肌筋膜深面，支配额部前外侧和头皮。

透明质酸重塑上面部轮廓的注射技巧

随年龄增长，上面部组织量流失导致颞区凹陷。年轻的颞区平坦或微隆；颞区填充适用于颞区过度凹陷的患者。填充可以使用Voluma，Volift或者UltraPlus这三种产品（图1）。注射时一定要小心颞动静脉（图1，左）。寻找颞嵴或与眶缘的交界处，定位容量缺失最多的区域。进针点位于外侧眶缘上方1厘米与颞嵴外侧1cm交界处。垂直进针直达骨面，回抽后在骨膜上非常缓慢地呈团块状注射，（图1，右）。非持针手的食指沿发际线适度按压注射区上方，可防止玻尿酸扩散到发区。注射速度要慢，注射时始终保持针尖位于骨面。一旦拔出注射针头，立即适度按压注射部位防止深部静脉损伤导致的迟发型淤青。对于大多数颞部凹陷患者来说，注射标准剂量0.5-1.0ml透明质酸后要柔和按摩帮助塑形。对于颞部严重凹陷的患者可能需要每侧注射Voluma达2ml，且需多次注射。当使用UltraPlus时部分注射者会多加一个注射点（图1，左）。第一点注射时方法同注射Voluma，第二点可在第一注射点内侧沿着额颧弓外侧缘注射。注射时轻轻捏住眉尾的皮肤，针尖向前内方向刺入（图1，右）。回抽然后缓慢的呈线性的逆行注射。手指适当施压避免透明质酸位移至上睑，并按摩塑形。Voluma是中、重度颞部凹陷者的首选，UltraPlus则常用于轻、中度患者，或Voluma缺货时。

图1：使用Voluma或UltraPlus填充颞部。Voluma可单点注射（左1），而UltraPlus可注射2个点。

对于第一个注射点，注意防止损伤颞动脉和静脉（左2）注射前要先回抽（左3）。

注射第二点时，捏起皮肤来避免注射时产品移位到上眼睑（左4）。

颞部的填充需要注意几个问题（图1，左）。通过视诊和触诊避免损伤皮下的颞浅动静脉。选择在颞窝上部（颞融合线上方1cm，眶上缘平行线上旁开1cm）骨膜上层面注射可减少注入血管的风险，因为这个区域为相对无血管区且上部覆盖颞肌细纤维组织薄。从此处穿过动静脉分支，使注射的玻尿酸沉积于颞深筋膜下的肌肉表面，这样可以防止血管损伤。同样，一旦针头的阻塞作用随着针头拔出消失，对此区进行按压可防止淤青。颞深动脉（前、后支）和颞中动脉走行于此点位的更后方，它们的管径都很小，它们自上颌内动脉第二段起始后管径进一步缩小。注射前的回抽是必不可少的，虽然这样并不能确保针尖在血管外。最后，避免深部注射于颧弓上过低或后窝内，此处有上颌内动脉分支血管存在，（损伤后）可能会导致腭部坏死。在浅部行钝针注射时要仔细确定钝针位置。值得注意的是，如果进行颞窝处深层骨膜上注射的位点太高，可能导致皮下的颞静脉丛发生可见的暂时性充血（24至48小时）。而浅层注射可能导致注射部位表面皮肤不规则隆起以至于在注射后的几天内都需要按摩。

眉部重塑

眉毛的位置和/或形状可随年龄增长而变化。填充剂可以提升眉毛轮廓和眉区组织量，A型肉毒毒素提眉效果不佳的患者可用其提升眉尾。眉部塑形可以使用UltraPlus或Volift。这两种产品都是用两点注射法（图2，左）。注射前确定眶缘位置以免无意中注入眶内（图2，中）。在第一个注射点，进针后先回抽。在眉尾部位进针，缓慢地在骨膜上点状注射，然后向上按摩塑形。在眉外侧区行填充剂注射可以增强对眼轮匝肌后脂肪垫（ROOF）的支撑。记得要触摸眶缘并用一根手指保护防止注射剂移位到上睑（图2，右）。不要填充过矫眉部，否则会导致过分突出的眉外观或引起眼睑水肿。第一个注射点沿着眉毛往内是第二个位点，可同样方法注射。要小心避开眶上孔当在它外侧注射时（图2，左）。

图2：使用UltraPlus或Volift重塑眉毛。两种填充剂都是使用两点注射法（左图）。

确定眶缘，避免无意中注入眼眶（中图）。

每次注射前必须回抽，手指保护上睑避免填充剂移位（右图）。

额部轮廓

额部动态性皱纹通常用神经调节剂治疗，而透明质酸填充剂则用于水平深额纹以形成平滑的额部轮廓。额部塑形可使用volift或Volbella，在没有这两种产品的情况下可用Ultra。每种产品都是沿前额皱纹六点注射（图3，左）。第一个进针点在皱纹的外侧端，至少高于眉上2cm，注射前先回抽。针完全插入，缓慢地在骨膜上进行点状注射，深部注射以免伤及额颞部血管和神经（图3，左）。针尖一定要置于帽状腱膜下无血管的骨面。沿额部移向内侧，第二和第三点注射位点在同侧面部至少高于眉部2cm，每次注射前都要回抽。同样，非常缓慢地在骨膜上注射，深层注射以避开眶上、滑车上血管束（图3，左图）。接着到对侧额部，类似方法注射三个点。避免刮伤骨膜导致的疼痛和肿胀。记得必须按摩以产生匀称光滑的额部轮廓。

额部塑形时有几个区域要注意。高于眉部2cm注射，不仅要避开滑车上与眶上血管，还要避开颞浅血管的额部横行支。另外，保持在深部注射可避免损伤皮下血管束。同样可使用钝针注射重塑额部轮廓。

图3：使用Ultra,Volbella,或Volift重塑额头轮廓。每种填充剂都是使用六点注射法（每边三个点）（左图）。

注射点至少高于眉上2厘米，尤其是第2、3、4、5注射点在注射高危区。每次注射前都要回抽。对于第1和第6注射点，要深层注射避免损伤额部及颞部的血管和神经，对于第2、3、4、5注射点，深层注射避免眶上、滑车上血管束受损（右图）。

神经调节剂在上面部的注射方法

额纹

额肌可抬高眉毛（如在惊讶和恐惧的表情中），它是上面部唯一的提肌。额肌收缩可导致水平额纹的形成。五点注射A型肉毒毒素可治疗额部水平皱纹（图4，左），也可酌情另加两个注射点。治疗的美学目的、肌肉活动程度和此区既往的治疗决定着剂量和注射方式。A型肉毒毒素注射于额肌，轻轻捏起额肌上的皮肤形成小突起，向上进针刺入1/3的深度。（图4，右）。注射前检查眉毛高度、额肌力量和皮肤弹性，并检查双侧是否对称。为患者谨慎地选择填充剂（如上述严重的动态和静态皱纹者）或神经调节剂治疗是达到最佳效果和避免潜在并发症的关键。应避免在额部过量注射，尤其对于眉毛低平的女性患者。此外，过量注射A型肉毒毒素可能会导致额部外观僵硬、眉毛不对称、内侧和/或外侧眉下垂。另外，充分向外侧延伸注射位点，以免出现眉外侧提升过高，即所谓的“魔鬼”或“斯波克”外貌。为防止眉下垂，眉间复合体的降眉肌要和眶外侧皱纹一起治疗。

图4：用A型肉毒杆菌毒素治疗的水平皱纹。可行五点注射法，可额外增加两个注射点（圆圈处）（左图）。星号表明进针深度1/3。

每次注射都轻轻捏起皮肤进针到1/3深度（右图）。

眉间纹

眉间纹或皱眉纹形成原因可能为皮肤自然老化及光老化合并降眉间肌、皱眉肌的反复收缩。降眉间肌收缩降低眉毛内侧部分，也是横行皱纹形成主要原因；而皱眉肌收缩拉低眉毛的内侧部分，是眉间纵行皱纹形成主要原因。以前治疗眉间纹被认为是单一的治疗，现在认为还可协调眉部形状和位置。A型肉毒毒素治疗适用于暂时性改善眉间动态或静态皱纹。注射肉毒素治疗眉间纹包括5个位点。注射于降眉间肌（一点），皱眉肌的内外侧（每侧2点）（图5，左）。可捏起皮肤引导降眉间肌的注射，针向上插入1/2深（图5，中）。

注射（双侧）皱眉肌内侧时可以轻轻地捏皮肤，针向外上全部插入（图5，右）。注射皱眉肌外侧（由于它比内侧皱眉肌位置更表浅）时可以捏起皮肤，针向外上侧插入1/3深。治疗眉间皱纹时如果A型肉毒毒素注射角度或深度不得当，可能会引起上睑下垂和眉下垂。

图5：用A型肉毒杆菌毒素治疗眉间纹。五点注射法（左）。图中不同符号表示不同进针深度：方形表明全针深度；X表示半针深度；星号表明1/3针深度。

注射降眉肌时，捏起皮肤向上进针至1/2深度（中图）。

在内侧皱眉肌注射时，捏起皮肤向外上方进全针深度（右图）。注射外侧皱眉，捏起皮肤，向外上方进针至1/3深度。

鱼尾纹

微笑眯眼时面部许多肌肉反复收缩，尤其是眼轮匝肌的反复收缩，是导致外眦皱纹即鱼尾纹形成的主要原因。鱼尾纹由外眦向外放射，最初只在微笑时出现，但可能因为老化、光损害、皮肤重塑等因素，动态纹逐渐变为静态皱纹。眼轮匝肌眶部可以使眉部隆起和完成自主闭眼动作，同时它的收缩也与鱼尾纹有关。除了可暂时性改善眉间纹，A型肉毒毒素近年来被证明可暂时性改善眼轮匝肌收缩引起的鱼尾纹。在大多数情况下，每侧注射三点可有效改善鱼尾纹。推荐两种注射方式：方法1适合眉毛较低的患者（图6，左），而方法2适合眉毛较高的患者（图6，左2）。针刺入1/3深，在眼轮匝肌外侧肌纤维浅层注射A型肉毒毒素（图6，右），有时可更浅地进行皮下注射。注射时让病人闭眼，用手指保护上睑防止注射到上睑。有几个可提高注射效果的小技巧：只要可能针头指向远离眼睛（向外），同时要避开该区的浅层血管。此区血管密布容易产生淤青。A型肉毒毒素的注射总剂量依据病人的种族和鱼尾纹的严重程度而确定。需要注意的是，很多患者并不能通过治疗消除所有鱼尾纹。A型肉毒毒素只对肌肉收缩引起的动态鱼尾纹效果好，对于光老化及随年龄增长皮下脂肪和支撑结构的流失引起的静态皱纹则疗效较差。

图6：用A型肉毒杆菌毒素治疗鱼尾纹。每侧注射3点，对于眉毛较低的患者（左）采用方法1，而对于眉毛高的患者（左2）采用方法2。

每次注射，进针至1/3，如星号表示处（左3）。注射时用手指保护上眼睑，避免把针对着眼球（右图）。

提眉

因为眼轮匝肌眶部可突出和下拉眉毛、主导自主闭眼，鱼尾纹的出现会导致眉外侧下降。

可通过A型肉毒毒素同时治疗眉间纹和鱼尾纹来达到提眉的作用。如上所述可在眉间注射五点A型肉毒毒素。治疗眼轮匝肌外侧部则是每侧面部注射三到四个点（图7，左）。虽然最大程度提眉的技术可能有多种，但都需阻断眉毛降肌群（皱眉肌、降眉间肌、和眼轮匝肌）。在额肌上外侧注射2个点（每边1个点）可防止出现“魔鬼”或“斯波克”眉。由于病人的种族差异和眉毛下垂的严重程度不同，注射总剂量可能会有所不同。眉间和鱼尾纹的注射技术在上述内容中已详细介绍（图7，右）

图7：A型肉毒杆菌毒素提眉。眉间注射5点和鱼尾纹处注射8点（每侧4点）（左图）。要注意不同符号表示不同的注射深度：方形表明全针深度：X表示半针深度；星号表明1/3针深度。眉间注射法如图5所示；额部增加的两个注射点如图4所示；眼轮匝肌注射如图6所示。使用手指保护眼睛（右图）

开大睑裂

眼轮匝肌睑部在眨眼时收缩闭合眼睑，可细分为眶隔前部和睑板前部。眶隔前部肌纤维在覆盖于眶隔前，随年龄增长会导致下睑细纹产生并导致睑裂变小。于每侧下睑下方的瞳孔正中线外侧单点注射A型肉毒毒素可扩大睑裂（图8，左）。除扩大睑裂外，睑板前注射A型肉毒毒素也可减少横向皱纹（细纹）。注射前可先进行下睑牵拉试验，测试下睑回弹能力。巩膜外露、有眼袋及下睑回弹力差的患者不宜在此区域注射肉毒毒素。进针深度极浅，只刺入针尖斜面即可。水平进针，并观察皮丘形成（图8，右）。（注射时）患者闭眼，（操作者）用手指保护患者眼睛。

图8：使用A型肉毒毒素开大睑裂。在每侧下睑非常表浅地注射1个点（左图）。横向插入针尖的深度，位于瞳孔中线外侧。保持针平行于皮肤；注射形成的皮丘。注射者用手指保护眼睛（右图）。

结论

肉毒毒素一直是上面部年轻化最重要的工具。透明质酸可补充容积流失，并提供结构支撑。上面部被认为是肉毒毒素治疗的基本区域，但使用填充剂注射则具有挑战性，因为可能发生失明、组织坏死等严重并发症。对有经验的注射者来说，联合应用肉毒毒素和透明质酸填充剂在面部年轻化治疗中有多种优势，包括效果更自然、维持时间更长、填充剂使用量更少，费用降低等。一般来说，首次治疗用肉毒毒素处理面部动态皱纹，然后在第二治疗用填充剂。在同一次治疗中需要同时使用两种产品，则要先注射填充剂后适当按摩，再注射肉毒素。

中面部

摘要：这是三部曲的第二部分，介绍了中面部评估及注射的技巧和建议。注射填充剂补充容积流失及提供结构支撑，对中面部年轻化起着重要作用。包括上面颊、睑颊沟、颧下区和耳前区。此外，也可治疗鼻额角、鼻背、鼻唇角和鼻小柱来进行鼻部塑形。神经调节剂在面部此区域作用较少，可用于治疗兔纹和提升鼻尖。中面部被认为是治疗的高阶区域，注射者需要接受特定训练，特别是靠近鼻部的填充注射，存在失明和坏死等严重并发症的风险。实施内颊部的注射一定要小心避开眶下动脉。

(Plast.Reconstr.Surg.:e，.)

这是三部曲的第二部分，介绍了中面部的技术，重点