下颌角截骨成形术,是整形手术中风险最高的

导语：下颌角截骨成形术，是整形外科手术中风险最高的手术之一。要求术者具备娴熟的手术技巧，并采用合适的截骨方式，骨膜下广泛分离软组织，口周软组织轻柔牵拉，术后适当加压包扎，持续负压引流等措施，都可避免及减少并发症的发生。

下颌角肥大以骨性肥大为主，用于下颌角肥大整形的手术方式比较多

1、下颌角肥大特征

下颌角位于面部下外侧，由下颌骨升支与下颌骨体部连接组成。两侧下颌角与颏骨及两侧颧部构成面部的基本轮廓。卵圆形或瓜子形的面部轮廓更符合东方人的美学要求。在东方人中，嚼肌下颌角良性肥大是常见的颅面畸形。

这类人群的面型常呈“风”字形、“用”字形。面下1/明显宽大。下颌角肥大以骨性肥大为主，表现为下颌骨质向外翻转及向后向下突出，使面部呈方形或国字形脸，有的伴有面下1/短小。患者咬合时可见或触及明显肥厚隆起的嚼肌条索。

通过定点测量、分析，下颌角肥大X线片特征性表现有：下颌角部肥大，骨质增厚，该区域软组织厚度也增加；下颌平面角小于正常；在X线片上下颌角度变锐；面下1/变短。此类患者大多数为双侧发病，少数为单侧。双侧者亦常见左右不对称，而单侧者不对称则更明显。多数无明显不适。但这种脸形往往给人一种粗犷的感觉，患者常常要求改善面型。

2、切口方式的演变

纵观下颌角整形技术的发展，下颌角整形有多年的历史。目前用于下颌角肥大整形的手术方式较多，下颌角整形的截骨手术方式又分三种，单纯去除下颌角区外板，下颌角楔形截骨和去除下颌角区全层骨组织的弧形截骨。手术切口也从单纯口外切口，口内外联合切口，演变为单纯口内切口。

（1）单纯口外切口：由Adams[18]首先在年采用。其优点为直视下手术，操作方便。但需切开皮肤、肌肉和骨膜，有可能损伤面神经下颌缘支，并且术后遗留明显的疤痕。口外入路在欧美等发达国家于20世纪60年代中期就已被淘汰。

（2）口内外联合切口：后来有一些学者采用口内外联合切口，最大的缺点仍然是面部遗留瘢痕。

（）单纯口内切口：年Converse首次报道采用。其缺点是暴露空间小，手术难度大，需要极熟练的手术技巧。同时口内切口为污染切口，术后感染的机会加大，但使用抗生素和加强口腔清洁护理可以避免感染。然而其优点也非常明显，没有皮肤疤痕，神经损伤几率小，同时方便去除颊脂肪垫，易被患者接受。目前，单纯口内切口已成为主流。

了解手术的并发症及其处理方法，下颌角截骨术应注意截骨的准确性

1、术中并发症及其处理

（1）面动脉断裂：为操作中损伤面动脉所致，均发生于截骨后，取出骨质块时，锐利骨刺嵌入切割肌肉，导致软组织内面动脉断裂，出血迅猛。迅速取出骨块后，增大空间视野，找到活动性出血点，缝扎止血。术后同时行加压包扎，持续负压引流，术后恢复顺利。

（2）伤口渗血过多：部分患者为同时行下颌角及颏部截骨成形术患者，截骨面面积过大，术中即发现截骨面渗血严重，使用骨蜡封闭止血，术后面部加压包扎，但创面仍然渗血过多，引流量过大，同时患者口腔内也不断有含血唾液吐出。

加用止血药，同时输血毫升，情况好转，未出现呼吸道梗阻。部分患者术中肌肉创面渗血严重，术中电凝止血，术后加压包扎引流处理，恢复良好。

（）下齿槽神经断裂：下齿槽神经断裂，原因为截骨线过高或偏移。这时需行神经吻合。若不吻合，或吻合愈合后神经功能障碍，可导致下齿槽神经支配区感觉丧失。截骨在安全区内，是避免下牙槽神经损伤的关键。为截骨线过高，伤及下齿槽神经管导致，实施神经吻合术，对骨质出血点行骨蜡封闭止血。术后伤口愈合良好，但患者诉口唇区感觉麻木。

（4）口周软组织损伤：因术中操作过程中，锯片传动轴摩擦口周软组织，导致摩擦伤及灼伤。术后经涂抹红霉素软膏治疗后恢复，未留有瘢痕。

2、术后并发症及其处理

（1）发生血肿：其部分术后当晚发生，面部颊区一侧肿胀严重，且触之有内容物。检查发现该侧负压引流量较对侧少，考虑引流管堵塞，引流不畅导致。速回手术室行伤口拆线，血肿清除后重置引流管，加压包扎，后期恢复良好。

部分患者为术后恢复期患者来月经，血液凝固机制异常，创面渗血过多所致。住院期间即发现该患者右侧肿胀较左侧明显，术后半月后仍未恢复正常，且更加明显。回手术室行血肿清除后重置引流管，加压包扎，后期恢复良好。

（2）下唇感觉异常：术后诉下唇颏部感觉麻木，考虑与术中牵拉颏神经有关。未予特殊治疗，术后2个月回访，均自行恢复。

（）口角歪斜：术后出现口角歪斜，均为动态性，即在张口说话，微笑时发生。静止时双侧对称。因术中行骨膜下剥离，伤及面神经可能性不大，考虑因术中牵拉损伤面部肌肉软组织，术后面部肿胀双侧不均等，两侧肌肉收缩力不平衡所致。拆线后嘱其热敷理疗，配合鼓气训练，一般术后2-月内自行恢复，最长达一年之久。

（4）感染：因拔出智齿后出现智齿冠周炎，引发右侧下颌脓肿，经清创引流，抗炎治疗，后期恢复良好。因患者及时复诊，感染及时得到控制，未发展为骨髓炎。

（5）其他：所有患者术后均存在不同程度面部肿胀，张口困难症状，但无饮食受限。考虑为手术创伤导致软组织肿胀，同时外部加压包扎共同导致。常规消肿对症治疗，术后天拔出引流管去除绷带包扎后开始好转。所有病例均无面神经损伤、髁状突骨折、咬肌痉挛等其它并发症。

结语：作为面轮廓改形术中开展较多的手术，下颌角截骨成形术，因该手术区域解剖结构复杂，邻近重要血管神经，术野狭小，对术者技术要求较高，容易出现并发症。下颌角截骨术应注意截骨的准确性，避免出现第二下颌角、不对称畸形和下颌骨骨折等，保证良好的咬合关系，不同的切口入路要注意避免损失相关区域的神经血管。

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