双平面分离法在鼻整形中的应用
2017-12-12 来源：不详 浏览次数：次杨海波教授早年发布在《中国美容整形外科杂志》学术文章。
第一作者：杨海波(．)，男，湖南人，主治医师．
目的探讨双平面分离法在鼻整形中的应用效果。方法对于鼻尖肥大和鼻尖皮肤过薄者，采用皮下脂肪层分离和下外侧软骨表面分离；对于鼻部注射物取出、挛缩鼻、重度短鼻者，在鼻背采用皮下浅脂肪层分离和鼻背筋膜下分离。结果本组共81例患者，术后随访l一6个月。除1例鼻部注射物取出者因操作不当导致皮肤穿孔，愈合后痕迹不明显外，其余患者均对术后效果满意。
结论应用双平面分离法处理鼻部注射物取出，释放皮肤张力，延长挛缩鼻，解决鼻尖肥大和鼻尖皮肤过薄等问题，方法简单实用，效果显著，值得临床推广应用。
鼻整形；挛缩鼻；短鼻；鼻尖肥大；鼻尖皮肤过薄；鼻注射物doi：10．／j．issn．-．．10．
RA-()10--03
自年4月至年12月，采用鼻背、鼻尖双平面分离法处理鼻部注射物取出、挛缩鼻、重度短鼻、鼻尖肥大、鼻尖皮肤过薄者共81例，取得了满意的效果。现报道如下。
1临床资料本组共81例患者。均为女性；年龄21～55岁。其中，鼻部注射物取出40例，鼻尖肥大20例，鼻尖皮肤过薄12例，挛缩鼻、短鼻9例。
2方法采取全身麻醉或局部麻醉。开放入路作鼻小柱、下外侧软骨下缘切口，用鼻剪钝性分离皮肤与皮下组织，可见皮肤与皮下组织成细小纤维附着，分界清晰，保留皮下脂肪层于上下外侧软骨表面(图1)。
对于鼻尖肥大者，贴软骨表面去除皮下脂肪层；对于鼻尖皮肤过薄者，将皮下脂肪层以鼻翼软骨穹窿处为蒂，于外侧游离，形成皮下纤维结缔组织瓣，反转包裹鼻尖软骨移植物表面加厚皮肤；对于鼻部注射
物取出或挛缩鼻、短鼻者，继续沿这一分离层次分离整个鼻背(图2)，
直达鼻根部(对于眉间也有注射物者，需分离至眉间)，充分取出广渗漏的注射物或充分剥离鼻背区，释放皮肤张力，实现鼻延长，然后分离鼻背筋膜下层面，如有注射物可再次清除，将鼻背假体置人这一层面；对于鼻严重挛缩者，将两平面间组织用弯圆剪于鼻头端剪断，进一步松懈上翘的鼻尖。
术后常规放置引流管
图1鼻尖双平面分离法
图2鼻背双平面分离法
3结果本组共81例患者，术后随访l～6个月。其中40例鼻部注射物取出者效果确切，清除彻底，1例因操作不当导致皮肤穿孔，但愈合后痕迹不明显；4l例鼻尖肥大、鼻尖皮肤过薄及挛缩鼻、短鼻者对术后效果均满意(图3～7)。
4讨论隆乳术中有双平面隆乳术。在鼻整形中，笔者也常用双平面分离法处理鼻部的各种问题。
鼻部皮肤与鼻骨、软骨之间的解剖分为4层：薄脂肪层、纤维肌肉层、深脂肪层、骨膜或软骨膜。纤维肌肉层将皮下脂肪层分为2部分：薄脂肪层和深脂肪层。这一层围绕着整个面部形成一个连续的肌肉腱膜系统(SMAS)，其与面部表浅的表情肌、额肌和颈阔肌相连续，分布于外鼻的主要血管和神经都经过纤维肌肉层和脂肪层，因此，初次鼻整形手术分离平面一般在纤维肌肉层和骨膜、软骨膜之间，层次清楚，出血较少。
鼻尖皮肤与鼻背皮肤相比，鼻尖皮肤缺乏纤维肌肉层，鼻尖皮肤偏薄者往往深脂肪层较薄，而鼻尖肥大者深脂肪层较厚。对于鼻尖肥大者第1分离层面应放在皮下浅层，第2分离层面应放在下外侧软骨表面，然后再去除2个分离平面之间的皮下软组织，就可将鼻尖皮肤修薄；对于鼻尖皮肤过薄者，将附着于下外侧软骨表面的皮下软组织层以鼻翼软骨穹窿部为蒂，从下外侧软骨外侧的软骨表面游离，形成皮下组织瓣，翻转、叠加、覆盖于鼻尖软骨移植表面，以增加鼻尖皮肤厚度，降低鼻尖软骨显形的风险；以往的常规处理方法是取颞深筋膜、臀部真皮垫或耳后筋膜增加皮肤厚度，较常规方法，该方法简便有效。
挛缩鼻是鼻整形手术中较为棘手的鼻畸形，表现为短鼻，鼻孔外露，鼻部皮肤弹性极差。因多次鼻整形或鼻整形术后感染，导致皮下广泛瘢痕并挛缩，处理的关键除了搭建有力的鼻延长支架外，还要对鼻部皮肤进行松解，释放皮肤张力。常规的分离层面还是在软骨或鼻骨表面，沿鼻背区梨状孔周围，甚至分离至眶下孔下方。
尽管分离广泛，但该层次因多次反复手术或已发生感染，或已广泛瘢痕化，缺乏弹性，出血多，效果欠佳；加之假体置人也在这一层次，因分离广泛，术后容易出现假体晃动或移位。
分离皮下浅脂肪层时因破坏较少，解剖层次清晰，出血少，能充分释放皮肤张力，效果较佳。对于先作皮下浅层分离者，假体置人层面应放在鼻背筋膜和鼻软骨与骨表面，使双平面分离既能充分松解并释放皮肤张力，又能保障假体轮廓不显，不晃动，不移位。
鼻部注射物往往在皮下疏松组织中，因重力作用而广泛渗漏，且局部被包裹。很多术者在常规的鼻背筋膜与软骨和骨表面的层次分离、探查，皮下软组织层只是作隧道式的分离，这对于注射较集中的部位效果尚可，对于皮下广泛渗漏的部位效果不佳。
笔者的体会是皮下浅层和鼻背筋膜分离平面与鼻背筋膜和软骨、骨表面的平面，采用双平面分离相结合，可以不留死角地破坏局部的包裹，能彻底地清除注射物，效果明显。值得注意的是，在皮下浅层分离时，因为鼻部皮肤薄，在分离过程中要仔细、钝性加锐性相结合分离，以免损伤皮服
图3重度短鼻延长术前后对比a．术前b．术后4个月
图4挛缩鼻延长术前后对比a．术前b．术后6个月
图5鼻尖肥大缩小术前后对比a．术前(例1)b．术后20d(例1)e．术前(例2)d．术后7d(例2)图6鼻尖皮肤过薄修复术前后对比a．术前b．术后7d图7鼻部注射物取出同期行隆鼻术前后对比a．术前b．术后40d
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(收稿日期：-09-01)赞赏
