鼻是完美容貌不可或缺的重要组成部分,唇裂

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导语：鼻占据颜面中心位置，突出于面部曲面，在立体美学空间结构中具有引领作用，是完美的容貌不可或缺的重要组成部分，鼻部稍有缺陷就对容貌整体影响极大。唇裂鼻畸形是常见鼻畸形的一种，由于基底的塌陷和口轮匝肌及鼻肌的异常附着，具有患侧鼻翼基部外移、鼻翼塌陷，鼻尖低平，鼻小柱缩短等特征。唇裂鼻畸形在鼻整形手术中是一个巨大的挑战，应将这些缺陷具体化分析和对症治疗，以求达到最佳的美学效果。

01深入了解鼻的解剖结构，明确唇裂鼻畸形的特点，做到对症治疗

1、鼻的解剖

鼻形传统上被认为由三部分构成：上三分之一由鼻根组成。中间三分之一由鼻背和侧壁组成。下三分之一由鼻尖，鼻小柱，软三角，鼻翼缘，鼻翼和基底组成。鼻部分层解剖由浅至深依次为皮肤、浅表皮下脂肪层、肌肉纤维层、深脂肪层、软骨膜或骨膜、软骨或骨。

由浅表皮下脂肪层，纤维肌肉层和深层脂肪层组成鼻部SMAS层，与面部SMAS层相延续。不同部位的皮肤厚度不同，鼻下方较上方皮肤厚。鼻根和鼻背两侧的皮肤较薄，与下方的脂肪和纤维连接疏松，容易推动；鼻尖、鼻翼处的皮肤较厚，与皮下纤维脂肪组织紧相连密，较难推动。

表浅脂肪层遍及整个鼻部，分布有明显的区域性，以鼻根部为最厚，鼻骨和中隔软骨、鼻外侧软骨交界的键石区最薄。一对鼻骨和上颌骨额突构成骨拱结构。鼻骨长约2.5cm，在鼻根处内眦平面以上厚且致密，向鼻尖方向则逐渐变薄。

2、唇裂鼻畸形的特点

（1）患侧鼻翼塌陷，鼻翼内陷及折痕。鼻翼软骨整体形态改变，大翼软骨内、外侧脚间夹角增大，呈钝角，致鼻小柱与鼻翼之间夹角增大，鼻前庭穹窿变钝。

（2）鼻翼基底向侧后方移位，患侧大翼软骨在上下和左右方向均有不同程度的移位。大翼软骨外侧脚附着处较健侧向外侧移位，穹窿部向后下方移位。致患侧鼻翼脚外展，鼻翼和鼻穹窿向后下方移位。

（3）由于鼻翼软骨同时在水平及垂直面上旋转，使其外侧脚突向鼻前庭黏膜形成鼻前庭内斜型皱襞。

（4）患侧鼻孔横置，鼻孔整体后退移位，导致鼻孔在水平方向上延伸，鼻孔内角变钝。鼻孔长轴由斜位变为近似水平位。

（5）鼻槛消失，鼻底处形成下陷切迹畸形，呈沟状凹陷或缺失。

（6）鼻尖圆钝和轮廓不清晰，鼻小柱短小。

（7）患侧软组织缺失塌陷，患侧翼颊沟变钝或消失。

02了解唇裂鼻畸形的矫正方法，自体肋软骨在矫正中有重要的作用

1、软骨的矫正

唇裂鼻畸形鼻尖低平、鼻小柱短小，患侧大翼软骨严重软弱、畸形和塌陷，裂侧（单侧或双侧）软组织缺陷，以及上唇及鼻底部的疤痕牵拉，都必须有足够的基础结构支持来抵消原有力量，以保持鼻子处于新的正中位置。

鼻中隔和耳甲腔软骨受到体积和软骨强度的限制。鼻中隔软骨发育不足，耳甲腔软骨体积有限，不能提供足够的材料来纠正所有畸形。鼻中隔软骨和耳甲腔软骨二者支撑强度有限，不能承受唇裂鼻畸形相关的强大力量。

将肋软骨作为理想的移植材料，在临床中为软骨移植的首选，肋软骨可以提供充足的体积重建恢复鼻背、鼻中隔和尖端所需的软骨框架，肋软骨已成为唇裂鼻畸形鼻小柱软骨支撑的主要移植材料。自体肋软骨易于获得，材料丰富，能满足内部结构支撑方面的需求等因素被认为是可供选择的最优供体。

自体肋软骨其能承受较大压力并且血液供应的需求较少，具有柔韧、有弹性的并且具有足够的强度等优点，在唇裂鼻畸形矫正中有不可替代的作用。

2、软组织的矫正

用于矫正唇裂鼻畸形软组织的手术方式，包括应用鼻唇肌肉三维定向立体重建修复术使移位的唇部和鼻部软组织解剖学对位，宽大的鼻底凹陷密封等。鼻小柱过短是单侧和双侧CLND的共同关键问题，原因是瘢痕挛缩和组织功能不全。

一些手术方法也尝试解决这一难题，如米勒德交叉皮瓣，VY推进皮瓣等，在双侧CLND严重病例中也能有效延长短小柱。矫正鼻翼畸形的关键还在于解剖鼻翼软骨及其附着的软组织，完全释放软骨周围的软组织并内移鼻翼基底部，使其具有一定的移动空间。

矫正软骨畸形，重新定位大翼软骨，从而建立正常的软骨拱形，联合张力跨位缝合将有助于将重建的大翼软骨保持在两侧更对称的位置。如果患侧软三角形区域存在过多的皮肤，则需要移位或去除以使鼻孔更对称。

3、保持软骨平直的雕刻的方法

吉布森和戴维斯认为，为了防止变形，必须平衡雕刻。在雕刻一条软骨时，如果切口在相对的表面平衡均匀地分布，且具有相同的深度，则两个表面将同样膨胀，该部位不会翘曲。当弯曲软骨的凹面被切割时，该侧将膨胀。如果相应的部位精确切割来控制中和弯曲的程度，可使软骨仍表现为直线。

（1）移植物可以从肋软骨中心或切取。对于大的鼻背移植物，选择获取软骨相对直的部分进行雕刻。使用软骨的整个宽度或厚度，使得移植物基本保持中心位置。

（2）若已经弯曲的软骨，通过对凹面划痕，使其变直。

4、弯曲肋软骨移植物的雕刻方法

（1）根据移植物选择肋软骨的不同位置

位于肋软骨边缘移植物易弯曲。移植物可以从外周（表面）切取，来自表面的软骨片自动向外侧弯曲，越薄的软骨片弯曲越多。

（2）软骨膜和划痕对弯曲的影响

软骨向软骨膜侧弯曲，向划痕对侧弯曲。被压缩软骨的外层具有自然膨胀的趋势，这种膨胀通过绷紧的软骨膜来防止。当通过表面切口去除或破坏软骨膜或相关的细胞层时，释放软骨表面的压缩力使其膨胀。如果切口仅在一侧，该表面将膨胀，导致软骨向对侧弯曲。如果需要，可以划痕增加曲率。

结语：唇裂鼻畸形存在于所有形式的唇裂中，无论是否伴有腭裂。鼻畸形的程度与唇裂的严重程度相似，即使在微小唇裂中，也会有轻微的鼻畸形，随着生长发育会变得越来越明显。每个患者都由于多种因素的综合作用，应根据其具体情况提出了个体化的治疗方案。

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