了解鼻整形基本鼻部解剖,选择最为合适的手

导语：鼻部是相对静态的面部器官，实际上它是手术期间任何一种结构性改变都会导致鼻三维外观的连锁变化的动态器官。因此，鼻整形外科医生不仅需要深入了解鼻部解剖及映射结构，还应充分理解手术改变解剖结构后所导致的潜在三维变化。好的术后效果建立在鼻整形医生充分了解鼻部解剖及手术操作改变解剖结构相关鼻部形态影响的基础上实现。

01了解鼻整形基本鼻部解剖，成功的鼻整形应基于良好的解剖理解

1、外鼻的软组织结构

外鼻的软组织分为皮肤、浅表脂肪层、纤维肌肉层、深部脂肪层及软骨膜或骨膜等5层结构。鼻部接近于头侧皮肤相对接近鼻尖处皮肤较薄且活动度较好，而接近于鼻尖的皮肤相对较厚且与附着更加坚实移动度差。鼻部皮肤于额鼻缝处最，而在鼻缝点处最薄，随着向下走行在鼻尖与鼻翼部位再次逐渐增厚。

但是，在鼻小柱与鼻翼缘的皮肤是较薄的。亚洲人相对于高加索人拥有更加厚实的鼻部皮肤组织，这种人种差异的表现使得亚洲人在鼻整形中更适合应用植入体，而且鼻部皮肤趋向于油性皮肤。浅表脂肪层与纤维肌肉层是鼻部SMAS层的核心层次结构，在鼻部皮肤移动度及血液循环扮演关键角色。

这层次也是在鼻整形中涉及修复最多的软组织结构层。所以手术操作当中应在深部脂肪层下方进行组织分离，使得最大限度减少血管损伤及出血。鼻软组织三角是指鼻孔顶端类三角形区域，该区域不包含软骨只有皮肤组织构成。因此，术后不恰当的切口设计与操作导致该部位损伤将会引起术后明显瘢痕及凹陷畸形。

2、外鼻的神经结构

外鼻的支配神经主要分为运动神经与感觉神经。支配运动的神经由面神经分支的颞颧支组成，感觉神经由第五颅神经中眼神经与上颌神经分支所调节。鼻部感觉由三叉神经所支配，尤其眼神经与上颌神经分支起着核心作用。筛前神经外鼻分支从鼻骨与侧鼻软骨交界处穿出并支配远端鼻背与鼻尖感觉。

该神经分支在鼻整形术中对软骨进行操作时容易受损，其术后鼻尖麻木为最常见的筛前神经外鼻分支损伤后的并发症，但通常3个月左右可自行恢复，为了最大限度减少其神经损伤，术中应避免在鼻内深部组织行锐性切开操作，钝性分离应保持紧贴于软骨面进行（在纤维肌层与软骨膜下进行组织分离）。

眶下神经来自上颌神经，支配鼻部下半段，鼻基底部包括鼻小柱及侧前庭感觉。因此，在局麻下鼻整形时眶下神经阻滞麻醉是很重要的组成部分。鼻中隔主要支配神经主要由筛前神经、鼻腭神经及大腭神经分支组成。

3、外鼻的骨性结构

鼻骨为成对的头侧厚尾侧薄，上下较宽中间鼻额角处较窄的累长方形骨板，这一对骨板在前正中线处相互连接，通常结合线与正中矢状线重合。鼻骨顶部与额骨鼻部相连，左右两侧与上颌骨额突相连得到支撑并下方形成梨状孔，鼻骨尾端与侧鼻软骨相连。键石区是筛骨垂直板与鼻中隔软骨连接处的鼻背区，同时也是鼻骨尾端边缘与侧鼻软骨交界区，该区域中鼻骨与软骨是交汇并叠加在一起。

但是，在亚洲人群中相对高加索人键石区鼻骨与软骨叠加的解剖表现不是很明显，因此在手术操作时应对人种差异性充分理解并区分对待，键石区的损伤可继发鞍鼻畸形，因此在鼻整形中处理驼峰鼻时外科医生应高度谨慎处理以免损伤键石区，不宜过多去除鼻骨。

02如何选择合适的鼻整形手术方式？不同术式的整形效果有所不同

1、鼻中隔成形术

此项手术方法可最大限度保留鼻中隔软骨无需从骨性鼻中隔切除分离。同时，是回转技术的基本方法，其将鼻中隔软骨根据键石区中轴移位到正确的位置从而从梨骨与上颌嵴移位。

该手术技术包括在不切断软骨的基础上进行轻微的切划使得软骨具有一定的摆动及旋转。同时，划痕切割与楔形切除常应用于鼻中隔矫正中。但是，在亚洲人群中很多病例都需要充足的软骨使用于矫正歪鼻畸形，同时鼻尖突出度关于美学效果矫正也需要充足的软骨。因此，鼻中隔成形术可能无法作为适用于亚洲人的理想术式。

2、鼻背中隔弯曲矫正

对于鼻背中隔弯曲，大多数情况会选择应用撑开移植进行歪曲矫正。一般来说，撑开移植置于凹陷侧，使用Clocking缝合方式固定撑开移植。在弯曲程度较重的病例中可在鼻中隔软骨楔形切除后进行盖板移植。或者，使用切取的鼻中隔软骨或耳甲腔软骨重建将严重弯曲部位后的部位。

3、矫正鼻中隔尾端弯曲

对于鼻中隔尾端弯曲的矫正根据情况具有诸多矫正方法。

（1）固定鼻中隔尾端置于中轴线上，但是弯曲形成C或S形取决于较长的长度。鼻中隔尾端的长度经部分切除缩短同时应用盖板移植或褥式缝合矫正。

（2）C形弯曲或直线歪斜中鼻中隔尾端从中轴线移位，进行部分切除获得所需长度的鼻中隔尾端并固定于中轴线上。

4、下鼻甲的处理

鼻甲有三个突出结构在水平方向位于鼻腔的外侧壁顺着鼻道内空气流动方向向内走行。从上到下称之为上、中、下鼻甲。在三个鼻甲当中，下鼻甲具有最大面积而且有骨性部分和粘膜部分共同形成。鼻甲经自主神经系统调节其粘膜充血并收缩，以此在2/3的正常人群中鼻内循环可使得我们可以通过两侧鼻腔交替呼吸。下鼻甲提供鼻腔内吸入空气的温度与湿度的调节。

结语：对于每个患者病情个别化，手术治疗方案上个体化尤为重要。尤其，鼻整形医生应根据每个患者具体病情与综合条件，具体制定针对性较强的个体化手术治疗方案。为此，鼻整形医生应熟练掌握鼻部解剖结果以及各解剖结构所变化鼻部外观的表现方式，并深知各术式之间与各移植材料之间的优缺点，进而进行个体化选择后使用于每一个患者。

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