高能警惕做过鼻整形的患者,填充玻尿酸

北京白癜风怎么治疗 http://m.39.net/pf/bdfyy/bdfzd/

有鼻整形史患者填充玻尿酸发生皮肤坏死风险分析

译者

医院微创注射科主治医师、皮肤美容主诊医师苏亮

作者

RobatiRM1,MoeineddinF2,Almasi-NasrabadiM1.

作者单位

SkinResearchCenter,ShahidBeheshtiUniversityofMedicalSciences,Tehran,Iran.

SkinandStemCellResearchCenter,TehranUniversityofMedicalScience,Tehran,Iran.

杂志信息

AesthetSurgJ.Jul13;38(8):-.doi:10./asj/sjy.

证据等级

5级

1

摘要

背景

随着面部注射填充治疗数量增加，注射相关不良反应数量也在增加。鼻整形术后鼻部血管位置及结构不确定的改变可能会增加注射填充后出现缺血、坏死和血管栓塞的风险。

目的

本文提醒临床医生注意患者既往的整形手术（包括鼻整形手术）可能会增加注射填充发生并发症的风险。

方法

回顾性分析两年来我中心接诊的所有因面部透明质酸填充注射相关血管并发症患者。仔细回顾每个案例的相关信息，包括患者的性别、年龄、习惯、既往病史、初次就诊的症状和临床表现、注射治疗与症状发作之间的时间间隔、填充材料及品牌、注射部位、注射方法和术前术后照片。

结果

回顾研究共纳入7例患者，每例患者在注射透明质酸填充物后均出现皮肤坏死。所有求美者均在注射治疗的三年多前的接受过鼻整形手术。

1

近几十年来，因为填充剂的安全性和有效性，其用于面部填充越来越受到欢迎。随着注射美容患者数量增加，与注射相关的不良事件亦有所增加。这些不良事件包括注射部位反应、填充剂移位、过敏、感染和坏死1。尽管大多数并发症是短暂的，但仍有一些不可逆的不良反应可导致严重的功能受损和容貌损害。

2

注射填充引起的坏死是一种罕见但重要的不良事件，这是由于填充物直接注射到血管中引起的1。苍白是动脉栓塞的主要征象。发红或泛蓝则提示静脉栓塞2。栓塞患者局部皮肤经常会出现剧烈疼痛和颜色异常3。

3

鼻整形手术仍然是全世界整形外科最常见的手术之一，尤其在亚洲非常流行4。鼻整形术后鼻部血管位置及结构不确定的改变可能会增加注射填充后出现缺血、坏死和血管栓塞的风险4。我们现报告7例填充剂注射后出现血管损害的患者，所有这些患者都有鼻整形史。

2

方法

这是一项单中心研究，从我中心年3月20日至年6月20日所有病例中回顾性地收集数据来确定在我中心接受治疗的所有患者是否存在与面部透明质酸填充剂注射相关的血管并发症。

本研究遵守《赫尔辛基宣言》的临床试验质量管理规范进行。所有患者均签署含照片使用协议的知情同意书。仔细回顾每个案例的相关信息，包括患者的性别、年龄、习惯、既往病史、初次就诊的症状和临床表现、注射治疗与症状发作之间的时间间隔、填充材料及品牌、注射部位、注射方法和术前术后照片。

3

结果

我们对上述两年内的病例进行了回顾性分析，共发现7名患者，每名患者在注射1-2ml透明质酸填充物后出现皮肤坏死。

所有患者均为亚洲人，平均年龄33岁（25-52岁），均为女性。患者既往病史均为阴性，但他们三年多之前均有鼻整形史。

所有入选患者在就诊前1至17天（平均6天）接受过透明质酸填充物的注射治疗。注射到症状出现的时间间隔在20分钟到3天之间。

注射项目包括丰唇、鼻唇沟填充和隆鼻。他们的血管并发症体征和症状为剧烈疼痛、压痛、硬肿、紫绀、脓疱形成和坏死。注射到单位的透明质酸酶可以逆转几乎所有患者的上述情况（图1-7）。

4

讨论

Part1

皮肤填充剂治疗因其效果安全有效且可重复，所以在过去数年增长迅速。填充剂广泛用于纠正老化和疾病引发的细纹、皱褶和缺陷。近期注射隆鼻也备受欢迎。方便、产品维持时间久、疗效可逆使玻尿酸注射填充成为面部填充的主要治疗。

近年来，注射填充的流行主要还是因为其安全性高1。然而，然而注射美容也可能会发生不同程度的并发症和不良后果5。这些不良事件真实的发生率因报告系统不完善导致被忽视2。

随着治疗量的增加，并发症数量也在增加6。注射填充不良事件可以分为由于注射量、深度、位置错误导致的不良事件和由于感染或免疫因素引发的炎症反应不良事件7。

Part2

注射填充最严重的罕见并发症之一是皮肤坏死8。其发生机制包括血管压迫、血管损伤、填充剂血管内栓塞。Chang等人介绍了一种用光学微血管造影和激光成像技术成像的小鼠模型来阐明填充物诱导组织缺血的机制。他们的研究结果表明，血管内注射玻尿酸是临床上最有可能引发组织坏死的病因9。

Inoue、Kang、Maruyama等人通过三维计算机断层血管造影和病理学检查进一步评估证实填充剂相关缺血的病理学是由于填充剂导致动脉栓塞所致，这通常是在治疗即刻发生的。血管并发症典型表现是皮肤发白、蓝黑色改变、水疱及大疱形成、皮肤溃疡、蜕皮13。有时这些症状和体征是容易混淆的，类似于疱疹爆发6。

有报道认为眉间区域及鼻唇沟区域是血管栓塞的高发区域。同时也有部分唇部和鼻部注射后栓塞坏死的案例报道3。鼻翼皮肤在上述血管并发症发生时经常受累。在鼻部注射填充出现栓塞时，鼻部、鼻唇沟、眉间及前额都可能会受到累及3。

Part3

血管并发症的诊断一旦确定，就应在坏死区域使用大剂量透明质酸酶、同时配合局部硝酸甘油软膏按摩及口服阿司匹林13,14。

透明质酸酶是一种可降解透明质酸的可溶性蛋白酶，用于增加药物扩散和逆转透明质酸填充物的作用。在所有发生坏死的病例中，建议立即用大剂量透明质酸酶（至少U）进行治疗14。

血管危象的成功治疗的定义是局部缺血皮疹无表皮结痂、瘢痕或继发性皮疹。唇部、鼻部、前额这些特殊位置栓塞则可能需要大剂量脉冲透明质酸酶（HDPH）方案，其通常需要一个区域IU的溶酶。单个区域的治疗一般从每小时大约IU剂量开始，两个区域则0IU,三个区域1IU,每60到90分钟进行一次再治疗，直到恢复正常肤色15。

鼻整形手术仍然是全世界整形外科最常见的手术之一，尤其在亚洲非常流行4。外鼻的血液供应来自颈外动脉和颈内动脉，这两条动脉在临床上与该区域的注射填充有关16。

在开放性鼻整形术中，为鼻尖部组织供血的鼻小柱动脉是面部动脉或上唇动脉的分支。此外，在手术过程中，鼻外侧动脉的切断可以导致鼻部皮肤供血减少17。

因此，鼻整形术可能改变了鼻部的原生血管结构及保护性的吻合支血管18。

Part4

近期有许多关于注射丰唇、隆鼻、鼻唇沟填充导致面部皮肤坏死的报道16。但是由于每个报道纳入了很少量的患者，因此关于填充剂引发坏死的因素分析信息不足。我们认为本文的两个主要的贡献是有更大的样本量和对可能导致填充剂引发并发症的原因分析。

我们回顾了我们的两年的医疗记录，共7名患者在注射透明质酸填充物后出现皮肤坏死。由于所有入选患者在就诊前几年都有鼻整形史，我们认为这可能不是巧合。之前就有人认为，因鼻部及其周围血管循环特殊，鼻整形手术破坏相关血管可能会导致注射相关血管并发症概率增加4,18-20。

我们的研究结果证实了先前文献中的推测，并强调了患者以往整容手术（包括鼻整形术）在血管并发症发生中的重要性。在这些情况下，注射者在注射治疗时应更加注意评估注射区域的皮肤组织灌注，可能还需要保守的在此区域少量注射20。

同时本研究作为一个初步的案例报告，也有一些局限性。包括样本量太小，缺少对照组等。除此之外，由于有些患者是转诊患者，照片是用手机拍摄，因此图片质量不高。希望我们的研究结果和建议能够阐明那些有鼻整形史患者注射填充后皮肤发生坏死的危险因素，并且鼓励后续的更大样本量、且有对照组研究的研究出现。

5

结论

本文强调进行注射填充的临床医生应了解患者以往的整容史，并采取必要的预防措施，以防止不可预测的血管并发症。了解面部血管解剖，尤其是鼻整形术后患者的面部血管改变，有助于临床医生更好地计划填充注射。

患者1

图1.（A）患者为一位32岁女性，6年前有鼻整形术史。在来我院就诊的8天前，她在外院注射了1ml玻尿酸（RestylanePerlane?；Q-Med，Sweden）改善鼻唇沟。

注射后第一天，她就感到右侧鼻翼突发剧痛。3天后出现脓疱，7天后出现坏死。（B）于皮疹局部皮下注射单位透明质酸酶。注射溶酶一周后，结痂脱落，皮疹消退。

图1A

图1B

患者2

图2.（A）患者为一位29岁的女性，在外院用2ml玻尿酸（Hyacorp?；bioscience，Germany）丰唇后6天来我院就诊，就诊时上唇有严重疼痛、变色和脓疱。体格检查发现嘴唇有压痛和坚实的肿胀，嘴唇周围一直延伸到下巴的区域都有泛蓝色改变。她在8年前有过鼻整形史。

（B）栓塞皮肤局部使用单位透明质酸酶。给予其口服抗生素和阿昔洛韦来治疗可能存在的细菌和疱疹病毒感染。透明质酸酶注射后的第二天，皮疹明显好转，1个月内患者完全康复，仅留有轻度斑驳的色素沉着。

图2A

图2B

患者3

图3.（A）患者是一名52岁的女性，她来到我院就诊时，鼻唇沟局部皮疹为红斑基础上的脓疱。她28年前有过鼻整形史。8天前她在外院注射玻尿酸（未知品牌）改善鼻唇沟。在注射后的第三天，她感觉到注射局部出现剧烈疼痛，随后几天出现脓疱。

医生给她服用了阿昔洛韦抗病毒治疗，但是疼痛依然持续，随后出现了一些轻微的皮疹脱落。（B）到我院就诊后，我们给予单位透明质酸酶和曲安奈德注射液局部注射。注射后3日，局部皮肤基本愈合，仅残留很小的皮疹。

图3A

图3B

患者4

图4.（A）患者是一名32岁的女性，4年前有鼻整形史。注射玻尿酸（FilorgaArtFiller?;菲洛嘉，法国）丰唇20分钟后，上唇出现硬肿、压痛、紫绀和坏死。

(B)她立即接受了单位的透明质酸酶局部皮损注射。同时配合口服抗生素，阿昔洛韦，硝酸甘油软膏，口服阿司匹林和低能量激光联合治疗。9天后皮疹明显改善，16天内患者完全康复。

图4A

图4B

患者5

图5.患者是一位33岁的女性，在外院使用2ml玻尿酸（Teosyal?；泰奥Teoxane，瑞士）填充鼻唇沟。注射后第3天，患者鼻部左侧出现剧烈疼痛和肿胀，随后几天便形成脓疱。患者4年前有鼻整形史。

外院诊断为是单纯疱疹感染，给予口服阿昔洛韦。然而皮疹没有改善并恶化为坏死。（无后续照片。）

图5

患者6

图6.患者为一位25岁的女性，几年前有鼻整形史。来我院就诊前曾在17天于外院注射玻尿酸（Reyoungel?；Bioha，中国）丰唇。

体格检查可以看到她的右侧上唇和鼻翼部分有一个中心坏死的红斑皮疹（无后续照片）。.

图6

患者7

图7患者是一名29岁的女性，在鼻整形后3年接受了玻尿酸隆鼻（Alayna?；BSCMedicalDevicesGmbH，德国）来矫正鼻部不对称。注射两天后，局部出现疼痛、脓疱。

两天后来我院就诊，给予单位的透明质酸酶治疗后填充剂溶解，皮疹完全愈合。（无后续照片。）

图7

译者简介

苏亮

医院微创注射科主治医师、皮肤美容主诊医师

硕士毕业于中国医科大学，师从李远宏教授。擅长激光美容、注射美容，在非手术面部年轻化及微整形等方面具有丰富的临床经验。多次参加国内外整形美容会议及学习班，发表科研论文数篇。

中国整形美容协会会员、中国面部整形与重建外科学会面部年轻化专业委员会委员、广东省整形美容协会青年学术委员会委员。

6

REFERENCES

CohenJL.Understanding,avoiding,andmanagingdermalfiller