鼻部下颌整形第三部分

杨承禹

美容外科主诊医师整形外科副主任医师上医院院长香港邦诺国际医疗美容培训学院校长国际医疗整形美容协会会员大韩整形美容外科协会荣誉会员欧洲微整形产品中国总代理高级技术顾问卫生计生委内镜与微创医师资格培训特聘培训专家卫生计生委整形外科内镜与微创专业委员会全国委员全国整形美容内镜与微创专业委员会注射微创美容工作委员会主任委员

鼻部下颌整形第三部分

目录

鼻部下颌解剖与美学

隆鼻材料介绍

麻醉方法

封闭式鼻整形

单纯假体隆鼻

硅胶假体隆鼻

膨体假体隆鼻

耳软骨隆鼻尖

鼻翼软骨调整

开放式鼻整形

术前准备

切开剥离

缝合技术

支架（支撑物）的材料选择及形状

鼻翼鼻孔整形

驼峰鼻整形

鼻背过宽整形

鼻整形术后注意事项

鼻整形术后并发症及预防和修复

下颌整形

开放式鼻整形

一般的低鼻、鞍鼻和鼻尖调整均可通过封闭式鼻整形来完成。但是当严重的鞍鼻伴随朝天鼻、单纯的朝天鼻、较严重的大鼻头和较严重的鼻尖低平需要较大幅度的鼻翼软骨调整时就需要开放式鼻整形。开放式鼻整形大致是通过燕式鼻小柱切口完全剥离暴露鼻翼软骨，将鼻翼软骨通过单纯缝合或鼻中隔软骨配合缝合的方法，达到较为精确调整鼻翼软骨及鼻小柱形态，从而纠正上述鼻部缺陷的目的。此术式优点是解决鼻部问题比较彻底（包括封闭式鼻整形的适应症也可通过开放式鼻整形方法进行操作）缺点是创伤相对较大，切口留有一定的手术可见痕迹，技术上要求比较高。

术前准备：

皮肤软组织及鼻翼软骨情况的判断：鼻尖的畸形状态是外在的，但对畸形原因的判断需结合视诊和触诊。对畸形原因的了解，有助于选择适当的手术方法进行治疗。皮肤软组织的厚度需用手去触压感知。在皮肤薄的情况下，有时可看出鼻翼软骨的轮廓，但通过触压试验，可准确描绘出鼻翼软骨的界限，弹性，强度和大致厚度。

术前设计：根据检查判断做出手术方案，并做出相应的对手术有提示作用的标记。例如针对鼻尖圆钝肥大伴鼻翼肥厚者，用美蓝在鼻尖部位标记鼻翼软骨体表投影,以利于操作时参考。

切口：

切开剥离：

切开皮肤,皮下组织至皮下浅脂肪层。直视下进行鼻翼软骨的分离。在皮瓣掀起后,去除部分软骨膜浅层的纤维肌肉及深部脂肪组织后,暴露双侧鼻翼软骨,根据术中所见的软骨及皮肤软组织情况，选择适当的缝合技术或支撑物植入技术。

缝合技术：

鼻尖下小叶的缩窄，鼻翼软骨拉拢缝合。直针，5-0尼龙线（以后针线同）

穹隆成型缝合

圆顶成型缝合

鼻小柱支撑物植入

鼻尖部盾形假体植入

内侧脚缝合

这一缝合方法是在两内侧脚之间进行环状缝合。这样可以影响头部一半位置或影响尾部一半位置，或整个内侧脚宽度，结扎点被置于两内侧脚之间的空间。缝合可将两内侧脚拉拢，缩窄鼻小柱并加强之，结果提供额外的鼻尖支持。这种缝合可能在很小的程度上减小穹窿间距。

内侧脚的中间缝合

内侧脚中间缝合是在内侧脚的最上方位置穿越膝状弯曲。结扎点置于中央。与内侧脚缝合相对比，这一缝合结果引起更明显的穹窿间距减少。因上部鼻小柱的加强，鼻尖支持也得到改善。

穹窿间缝合

穹窿是从一侧穹窿的最前方到对侧穹窿之间的八字或简单的环状缝合。这种缝合产生的软骨的改变在某种程度上与穹窿间贯穿缝合产生的作用相同。然而，与贯穿穹窿缝合相比，这种缝合方法拉拢穹窿的程度更大。当穹窿弯曲的弧度较理想但分开时是应用这一缝合方法的指征。

穹窿贯穿缝合

穹窿贯穿缝合是一横跨穹窿弯曲弧度的前方和前庭线的水平褥式缝合。当缝合完成时，同一大翼软骨的内外侧脚都被拉近。如果内侧脚得到充分的稳固，结果是鼻尖的缩窄，小叶体积的增加，鼻尖突出的增加和减少的穹窿间距。当病人的穹窿弯曲弧度很宽时是贯穿缝合的指征。另外，把缝线置于前庭线之前是很重要的，以避免缝线外露。

外侧脚缝合

外侧脚缝合是一置于穹窿头部的水平褥式缝合。它通常置于一侧外侧脚的中三分之二，横跨鼻背尾部到达对侧外侧脚，在那里穿过软骨并做一水平褥式缝合。结被打在鼻背正中位置上方，同时用一无齿镊控制，以避免过度张力。依据缝线的张力，凸度被减小或完全被消除。最终引起的解剖结果是鼻的延长和穹窿间距的缩窄。当缝合越置于穹窿的前方，对穹窿间距的作用越大。

内侧脚－鼻中隔缝合

这一缝合是增加或减少鼻尖的突出程度。一但内侧脚的踏板被暴露出来，缝线穿越每一内侧脚或踏板并锚定在鼻中隔上。依据这一缝合在内侧脚上和鼻中隔上的位置，可预期到鼻尖突出的增加或减少或单纯的鼻小柱退缩。缝线穿越内侧脚前方，然后固定在鼻中隔尾部与鼻梁接近处。这不但会减少鼻尖突出，而且减小鼻唇角和穹窿间距。从这一缝合中获益最大的是那些内侧脚和踏板过前，鼻尖过度前突和鼻唇角过宽的病例。

鼻尖旋转缝合

鼻尖旋转缝合由一穿过尾部到达或穿越内侧膝状弯曲，以获得大翼软骨的固定。这一缝合被锚定在鼻中隔前方靠尾部上，这不但把鼻尖向头部旋转，而且加宽和退缩小叶和鼻小柱的前方部分。如果没有在此缝合前应用内侧脚缝合，这一缝合可能会导致鼻小柱变平。如果缝合从内侧脚的头部边缘扩展到尾部中隔角，没有观察到鼻小柱的变平和变宽。

内侧脚踏板缝合

内侧脚踏板缝合是一通过一鼻中隔粘膜切口的U形缝合。结果是将踏板拉拢，缩小鼻小柱基底，并改善不理想的鼻孔外形。如果在没有切除居间的软组织而拉拢踏板，会出现轻微的鼻小柱基底部尾部前移。如在穿越踏板缝合前切除了踏板和内侧脚之间的软组织可以避免侧面鼻小柱的额外前突。这一改变对大部分病人都是有好处的，然而，因为有分歧的踏板经常引起鼻小柱基底部的退缩。

外侧脚凸度控制缝合

这一缝合被用于改变外侧脚的凸度。它被置于外侧脚上的一水平褥式缝合。外侧脚的凸度是由缝线的拉紧程度所控制。根据位置、方向和缝线拉紧的程度不同，可能出现其它的改变。如果仅简单拉直外侧脚，缝线会产生轻度的鼻尖前突和穹窿的尾部旋转。这一缝合对矫正外侧脚多余的凸度很有益。

缝合需要注意的问题有一点需指出的很重要的是这些缝合方法并不能互换；每一种缝合方法都有自己特异的目的，虽然看上去似乎是产生相同的效果。一个例子是穹窿间缝合和贯穿穹窿缝合。这两种缝合方法都可以缩窄鼻尖，但是，穹窿间缝合的指征是在中央膝状弯曲间有一较宽的角度，并且穹窿形状已较理想时。相反，当穹窿间距较理想但穹窿弯曲弧度很宽并且外侧脚更向头的方向时，贯穿穹窿缝合则是一较好的选择。

各种缝合方法间的顺序也是很重要的。固定中央的结构（例：内侧脚缝合）不但使其它缝合更有效，而且在某些情况下还可以减少额外缝合的需要。我们的偏好是：如必要的话，先缝合内侧脚和拉近踏板。内膝状弯曲间缝合也是必要的。然后是根据解剖指征（如上所述）使用穹窿间或贯穿穹窿缝合，或共同使用。如果外侧脚是凸出的话，再插入外侧脚缝合是下一步骤。对一鼻小柱短和理想的小叶体积的病人如果鼻尖突出度必须被增加话，再加上内侧脚－鼻中隔缝合。然后再通过鼻尖旋转缝合实现头部的旋转。外侧脚凸度控制缝合则是在穹窿间距离理想时用以替代外侧脚横跨缝合。

支架（支撑物）的材料选择及形状：

多数西方学者的基本观点:自体材料(主要是自体软骨)在鼻整形术中是惟一安全和可靠的选择,反对自体组织以外的任何合成材料用于鼻部整形。东方人种因具有相对较厚的鼻背软组织覆盖，一些人工合成材料（如固体硅胶假体，膨体等）在鼻整形术中具有相当的价值,且东方人易长瘢痕，故求美者多不愿在其他部位取软骨。支架可制成伞状、盾形和其他的一些形状，应根据需要进行调整，支架植入的目的在于通过增加体积和调整不同部位的视觉平衡来增加鼻尖突出度，不必拘泥于固定形状。

鼻中隔软骨切取术

切口：自双侧鼻孔内2mm作弧形切口，切口外侧至鼻翼外侧脚，内侧至鼻小柱基底，深至鼻翼软骨浅面皮下组织。继续剥离，将双侧的鼻翼软骨与皮下组织分离，提供更好的视野。继续向上游离，在中隔的软骨膜与中隔间解剖。

充分暴露鼻中隔软骨及犁骨，在筛骨垂直板下5mm，将中隔软骨切取2x2cm2的鼻中隔软骨备用。

以鼻中隔软骨为支架的鼻翼软骨调整术

鼻中隔软骨切取后，将其修整为长约1.8cm，宽1.5cm的L型，此时将双侧鼻小柱软骨自一侧鼻翼切口引出，将切取好的L型软骨支架置于双侧鼻小柱软骨之间，抬高鼻小柱（增高鼻尖为目的）。用6/0尼龙丝线分别与移植之中隔软骨与鼻翼软骨内侧角顶部加强连接缝合。

如果鼻头还不够高，可再取部分耳甲腔软骨修整后加高鼻头。对于朝天鼻的顾客，可以将鼻中隔软骨置于鼻翼软骨穹窿之间，将其缝合在其上，达到向下颌方向延长鼻头的作用。

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