鼻整形中若干哲学问题的思考

鼻的形态对于面部容貌的重要性，可以说是五官之首，倍受受术者和医者的重视。本专栏中的几位同道分别从不同角度进行了鼻整形的研究，笔者认为鼻整形较复杂，其中蕴涵医学、美学、心理学和哲学等问题，对医者的医学素养、美学素养、心理学素养和哲学素养要求较高。但鼻整形这种挑战性手术，也许正是其成为整形手术中最有魅力手术的原因所在。

研究鼻整形的规律，如同研究一般科学的规律，如不能埋头精于专业，则将流于浮躁。辩证唯物主义哲学思想在西医理论体系中无时无处不在，所以作为鼻整形医师，有必要时常从哲学的角度来思考一下医学问题，以利于更好地理解鼻整形手术目前的状况和发展趋势。笔者愿将一些时常感到困惑的哲学问题和肤浅理解提出来，希望能够得到各位同道们的教诲和指正！

1、鼻整形手术难与易的对立统一

鼻整形手术入门易，做精难；看似易，其实难；可深入，可浅出，越想做好则越难。不论特长是什么，几乎所有从业的整形外科医师都或多或少地开展过不同类型的鼻整形手术；医院的整形医院都在开展鼻整形项目。因此，鼻整形可以说是整形外科最常见的手术之一。以隆鼻术为例，这往往被认为是初学者的入门手术，甚至已经在低年资医师中成为了常规手术，其实并非如此。鼻整形手术具有看起来容易且风险似乎比较低的特点。

事实上，鼻整形的风险远远没有看上去的那么小。美国的统计数据显示，须行再次手术的鼻畸形发生率为5%～12%。除了一些整形手术中常见的并发症外，鼻中隔穿孔、鼻截骨过度、鼻中隔成形术后出现眼球内陷等都是鼻整形手术独有的非常棘手的并发症。

鼻整形至少包括三四十种常规手术和许多非常规手术。手术项目多，对医师的技术要求全面，综合素养要求高，对医院其他相关科室的综合实力要求也高。不仅如此，还要求医师能够做到类似中医的“辨证施治”，针对一种畸形（或问题），选择最恰当的手术方法。应当仔细了解每一个患者的个体差异及不同要求，尽可能地将自己所能实现的手术效果与患者差异的要求相对接，从医学、美学和心理学的角度实现患者的综合要求。

老子说：“图难于其易…天下难事必作于易”。难与易是相互转化的，严格按照整形外科学的基本原则和鼻整形的原则，熟练鼻整形操作技术，就可以做到“图难于易”。Rohrich（PRS杂志现任主编）说过一句名言“没有达到所需效果之前决不离开手术室”。在全面掌握鼻整形技术的基础上，这确实是避免发生并发症的一个好办法。Rohrich还提出了对于初次鼻整形的3个原则：①术前正确评估和分析鼻畸形；②深刻理解构成鼻尖形态和凸度的支撑组织之间精细的动态的相互关系；③应用可控性强、非破坏性、可预知结果的技术。

2、鼻整形的宏观美学和微观医学研究的对立统一

鼻整形的技术研究和审美原则正在向着两个相反的方向发展，技术研究越来越细，越来越以亚单位为研究对象，但是审美观念却越来越宏观，需要与眼、口、面、耳乃至身体和职业等相和谐。事实上，宏观美学与微观医学研究是紧密联系的，任何宏观的美都必须有其微观物质基础。

研究者将鼻进行了细分，Burget和Menick将鼻美学亚单位分成鼻背、鼻尖、鼻小柱、鼻翼、鼻侧壁和软三角区等。近年来，医学研究的焦点集中于鼻尖。许多基础研究证实，既往手术的方法是有理论依据的。例如，对鼻部血供的研究证实了只要在术中保留鼻动脉，就可保证鼻尖血供，因此，鼻小柱切口对于初次手术者是安全的。同时也提示，对于再次手术者，如果曾经接受过鼻翼基底切除，鼻翼基底切口在鼻翼沟上方超过2mm和双侧侧鼻动脉受损者就一定要注意鼻小柱的血供问题。

鼻尖外观的结构基础也得到了解释。鼻尖支架结构由下外侧软骨的内、中、外侧脚构成。此外，附件软骨将外侧脚与梨状孔连接起来。所有这些软骨均由连续的软骨膜连接到一起，保证了软骨的稳定，也使其成为一个统一的结构和功能单位，这些结构和彼此之间的联系决定了鼻尖的外观。

鼻的美学与五官的和谐越来越受到重视，它的所有美学标准几乎都是相对于面部其他器官的：理想的鼻长度应等于从口点到颏下点的距离，理想的鼻尖突出度等于0.67×理想鼻长度。从眉脊内侧到鼻尖表现点，鼻背轮廓表现为两条略微弯曲并逐渐分开的弧线。鼻翼基底宽度约等于内眦间距；骨性基底宽度应为正常鼻基底宽度的75%～80%；在基底面观上，鼻小柱和鼻底的轮廓是一等边三角形，鼻小叶部分和鼻小柱之比为1∶2。鼻唇角：女性为95°～°，男性为90°～95°。

老子还说到：“为大于其细……天下大事必作于细”。宏观的美学最终要落实在“微观”的手术操作上，鼻整形医师需要将这两方面有机地结合起来，既要掌握越来越精细的技术，又要具备越来越宏观的美学素养，要通过精细的手术一步一步地最终实现从“宏观”看上去美丽的鼻子。

医学研究已经进入第三个时代——生物医学+心理医学+社会医学时代。鼻整形最明显地体现了这个特点，如果想要鼻整形患者满意，只见局部是不行的，鼻整形的手术效果至少要与面部其他五官相和谐，如果能符合患者的心理和社会需求，那就达到了一个更高的层次，这也正是医者们孜孜不倦的毕生追求。

3、鼻整形功能与形态的对立统一

作为鼻整形外科医师，切不能只顾形态而不顾功能，因为任何鼻美容整形手术只有在不影响鼻功能的情况下完成才有意义。“保护和防止损伤鼻功能”，应如同达摩克利斯之剑，时刻悬挂在鼻整形外科医师的头上。

鼻的主要功能是呼吸，另外还包括嗅觉、加湿、调温、颗粒过滤和发音等功能。因此，在进行鼻整形手术时要时刻意识到是在呼吸通道的一个部位进行手术，任何操作都不能影响呼吸通道的正常工作。影响鼻腔生理最重要的解剖结构包括鼻中隔、内鼻阀、外鼻阀、鼻甲和黏膜。并非所有鼻中隔偏曲都需要矫正，只有当偏曲出现在内鼻阀部位，才可能是鼻阻塞发生的原因之一。此时，仅需切除引起阻塞的部分，而将保留软骨放在首位，另外切除鼻中隔软骨一定要保留宽10mm的L形软骨条，以免引起软骨拱塌陷致鼻气道阻塞。鼻阀在鼻阻塞产生中的作用比鼻中隔还要重要，术中要尽一切可能保护上外侧软骨和鼻中隔之间正常夹角10°～15°，如被破坏将导致通过内鼻阀的气流减少。对于鼻骨过短、鼻过低或过宽、鼻骨过薄的老年患者，戴较重眼镜的患者和鼻背皮肤较厚的患者，都要慎行截骨手术，以免引起骨拱塌陷而损害相关气道功能。在进行外侧鼻截骨术时，一定要保留上颌骨额突尾侧面邻接梨状孔的三角形区域（Webster三角），以防止内鼻阀塌陷而导致鼻气道阻塞。

在进行鼻整形手术时，整形外科医师一定要与耳鼻喉科医师进行合作。以唇裂术后继发鼻畸形为例，这种疾病远不是鼻整形外科一个学科可以单独解决的难题；有了耳鼻喉科医师的帮助，治疗歪鼻畸形的远期效果和患者满意度将远远高于过去。

现代鼻整形的创始人JPGunter指出，出色的鼻整形效果只建立在医师充分理解鼻部解剖以及手术操作对其结构影响的基础之上。他提出的鼻整形手术的基本顺序为：①术前明确解剖目标;②充分解剖显露鼻畸形部位结构;③保持或重建正常解剖结构;④逐步矫正具体的畸形;⑤保持或重建鼻气道。

4、西方与东方人种差异，技术和文化的对立统一

东西方人种差异较大，鼻解剖结构也不尽相同。研究表明，亚洲人的鼻背低平，但是鼻骨在高度和宽度上相仿，这使得截骨难于高加索人种。欧美人的鼻软骨粗壮，因此，有些欧美医师在取鼻中隔软骨时只保留上方4mm宽的横梁也不会导致软骨拱塌陷；而亚洲人的鼻软骨相对纤细，保留的鼻中隔软骨宽度一定要相对更宽(10mm)。即便是在亚洲，我国与韩、日、菲律宾等国人种的面部特点也不完全相同，尤其是鼻子的差异比较大。

亚洲人的皮肤容易出现瘢痕增生。欧美医师有不少偏爱经皮外侧截骨术，包括Rohrich等也认为这种截骨术复位后更稳定，可减少骨的半脱位和继发的气道阻塞，另外，还可以减少死腔。但是，亚洲医师更倾向于内入路外侧截骨，这是由于亚洲人易出现瘢痕的特点，使得医师尽可能减少任何在面部的切口。

Burget和Menick将鼻美学亚单位分成鼻背、鼻尖、鼻小柱、鼻翼、鼻侧壁和软三角区等。Yotsuycuagi等则将东方人鼻部美容分区为鼻根、鼻背、鼻小柱和鼻翼。东西方文化差异较大，审美取向有时甚至完全相反，西方女性以轮廓明显为美，东方女性则以圆润为美；东西方人种的解剖特点也不同，西方人鼻子高，常需要降低鼻背，东方人则多需要隆起鼻背。另一方面，韩、日人种虽与我国接近，但是与我国文化也不尽相同，有些技术开展时间也尚短，尚不好判断这些技术是否成熟，有待时间检验。

其实这一点鲁迅先生早已为我们总结好了，就是有吸收、有鉴别的“拿来主义”，吸收其技术的精华，明确其差异。中国的鼻整形医师，应该根据中国人的特点和要求，开展符合中国人特点的具有中国特色的鼻整形术。

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